혈액투선과 복막투석

1. 투석(Dialysis)
 1) 투석이란?
  투석은 신부전의 증상을 감소시키고, 과잉 수분과 질소노폐물을 제거한다. 투석은 급성신    부전일 경우에는 일시적으로 실시하지만, 말기 신부전(ESRD)은 투석이 평생 지속해야 하는    치료법으로 성공적인 신이식이 이루어지지 않으면 투석은 일생 동안 계속되어야 한다. 
  투석은 요독증을 조절하고 이식 전에 신체적으로 보호하기 위해 실시하는데, 적절한 공여
  신장이 발견될 때까지 대상자의 생명을 유지하는 데 필수적이다. 이식된 신장이 즉시 
  적절하게 기능하지 않는다면 신장이 효과적으로 기능할 때까지 요독증을 예방하기 위해서 
  투석을 실시한다.

 2) 목적
  요소와 크레아티닌 같은 단백대사의 최종산물 제거
  혈청전해질의 안전한 농도 유지
  혈액의 산증을 교정하고 중탄산염 보충
  혈액의 과다한 수분제거

 3) 적응증
  사구체 여과율이 약 10ml/min 이하 → 시작을 고려하나, 대상자의 상태에 따라 다름
  탄산나트륨으로 교정하기 어려운 시한 대사성 산증, 이뇨제에 반응이 없는 체액과다,        특히 울혈성 심주전이나 고혈압을 초래하는 체력과다
  긴급투석 적응증(사구체 여과율이 늘더라도 시행)
     → 오심, 구토, 식욕부진, 피로감, 호흡곤란, 골이영양증, 발육부진 등의 요독증세
     → 보존요법으로 교정이 어려운 심한 고칼륨혈증의 경우

2. 복막투석

 1) 복막투석의 정의
  복막투석이란 복강 내에 복막 투석을 위한 영구적인 도관을 삽입하여 도관으로 투석액을 
  주입하고 복막을 통해 혈액으로부터 노폐물과 수분을 제거하여 복강 밖으로 배출함으로써    투석 치료를 하는 것을 말한다.  

 2) 복막투석의 원리 
  복막은 복강과 장을 둘러싸고 있는 막을 말하는데 반투과성막으로 수많은 모세혈관들이     분포하고 있어 약 4~6시간 동안 복막 투석액이 복강 내에 머무는 동안 체내에 축적된 
  노폐물과 수분은 이 복막을 통해 투석액으로 빠지게 되고 일정시간 후 복강 밖으로 배출
  하고 새 투석액으로 교환한다. 

 3) 복막투석의 장점과 단점 
  - 장점
  ① 상대적인 용이성으로 투석에 필요한 복잡한 기구 없이 지역사회 건강관리기관이나 
     집에서도 쉽게 실시할 수 있다.
  ② 병원방문 횟수가 적다. (한 달에 1~2회).
  ③ 지속적인 투석이 일어나므로 식사가 비교적 자유롭고 혈압 조절도 잘 된다.
 
  - 단점
  ① 집에서 교환하므로 감염(출구감염, 복막염) 의 위험이 있다.
  ② 욕조에 몸을 푹 담그고 하는 목욕을 하면 연결구와 살이 닿는 부위에 물이 젖어 들어 
     염증이 올 수 있으므로 간단한 샤워만 가능하다. 

 4) 복막투석의 유형
  - 지속적 외래형 복막투석(continuous amblulatory peritoneal dialysis, CAPD)
    1.5~3L의 투석액을 복부로 주입하고 처방된 시간 동안 그대로 둔다. 빈 투석백을 접어서      투석액을 배액시킬 때까지 작은 주머니에 넣고 다닌다. 그 후 백을 펴서 수액이 중력에 
    의해 배액되도록 주입된 곳보다 낮은 위치에 둔다. 가득 차면 백을 교환하여 새 투석액을      복부로 주입한다. CAPD는 밤 8시간 동안 보유하는 것을 포함하여 하루에 4번 투석하는 
    방법을 주로 사용한다.

  - 자동복막투석(automated peritoneal dialysis)
    자동복막투석은 복강 내에 주기성 기계의 설치가 필요하다. 이 방법은 지속적 주기성, 
    간헐적 주기성, 야간 간헐적 복막 투석 등에 적용한다.

  - 지속적 주기성 복막투석(continuous cyclic peritoneal dialysis)
    이 유형은 밤에 3번의 주기로 실시하고, 한 주기는 아침부터 8시간 동안이다. 
    이점은 복막카테터를 열고 닫는 과정이 적어 염증의 가능성이 적다는 것이다.

  - 간헐적 주기성 복막투석(intermittent peritoneal dialysis)
    투석은 일주일에 3~4번, 10~14시간 동안 CCPD에서 사용하는 기계를 그대로 이용한다. 
  - 야간 간헐적 복막투석
    낮 동안 투석액을 보유하지 않고 매일 밤에 8~12시간 동안 투석을 실시한다.
 5) 복막투석 과정
  - 복막카테터 삽입(peritoneal catheter insertion)
    다양한 유형의 부드러운 카테터를 복강내로 삽입한다. 선호하는 삽입부위는 배꼽 아래 
    3~5cm 부위인데, 이는 비교적 혈관분포가 없고 근막저항을 덜 받기 때문이다.

  - 투석액(dialysate)
    투석액을 중력에 의해 복강으로 유입한다. 오한을 피하고 복강혈관을 확장시켜 물질교환을      용이하게 하기 위해 약간 따뜻하게 데운다. 어른의 경우 약 2L를 사용하지만 상처가 
    치유되기 전까지 처음에는 더 적은 양을 사용하기도 한다. 이 과정이 이루어지는 동안, 
    복막강내로 공기가 주입되지 않도록 주의한다.

  - 주기(cycle)
    투석의 주기는 체액의 정상화와 혈액생화학 검사결과에 의해 결정된다. 복강의 노폐물 
    제거율은 복강으로의 혈액흐름 및 복강벽 투과성의 변화 등 많은 요인에 의해 영향을 
    받는다.
 
 6) 복막투석의 합병증
  - 복막염(peritonitis)
    주된 합병증으로 카테터, 튜브, 투석액을 다룰 때에는 철저하게 무균적으로 실시한다. 
    복막염의 임상증상으로는 고열, 반동성 복부압통, 오심, 권태감, 그리고 탁한 투석액 
    배액 등이다. 복막염이 확인되면, 적절한 항생제를 투석액에 첨가하고 전신 항생제요법을      사용한다.

  - 카테터 관련 합병증(catheter-related complication)
    카테터와 관련된 문제에는 위치이상과 폐색 등이 있다. 폐색은 위치이상, 복막주름에 
    카테터 끝 협착, 또는 감염과 관계가 있다. 체액이 새는 것은 부적절한 카테터기능, 
    삽입부위의 불완전한 치유, 또는 과다한 주입을 의미한다.

 7) 복막투석 환자의 간호
  - 활력징후, 체중을 측정
  - 부종 및 투석유출액의 색, 혼탁도를 관찰
  - 수분의 균형 유지를 위해 I/O를 체크
  - 투석이 적절히 되는지 알아보기 위해 혈액검사 실시
  - 카테터 위치 확인, 카테터 출구 부위를 깨끗이 소독
  - 복막투석 교환 조작시 손씻기
  - 마스크 착용
  - 대상자 교육
   · 정상 신장의 구조와 기능
   · 만성신부전증과 치료
   · 복막투석의 필요성, 원리, 교환 방법, 소독법, 목욕법, 식이요법
  - 복막투석 후 자가간호 교육
   · 하루 4~5회 투석액을 교환
   · 카테터와 피부출구 부위를 매일 소독
   · 통목욕이 금지되므로 매일 샤워
   · 하루 1번 활력징후, 체중 측정
   · 부종 유무 확인
   · 충분한 단백질 섭취 : 투석액으로 단백질 손실
   · 복막염 예방 : 청결한 몸 관리, 깨끗한 환경관리, 무균적 조작 

3. 혈액투석

 1) 혈액투석의 정의
  혈액투석이란 혈액 속의 노폐물이 반투과막을 통해 여과되고 제거되는 것을 말한다. 
  반투과막은 수 백만 개의 작은 구멍이 있어 이곳을 통해 노폐물과 체내 과다한 물을 여과
  하고 제거하는 역할을 하게 된다. 혈액투석을 하기 위해서는 혈액투석기계와 반투과막이 
  필요하며 환자의 몸 안에 있는 피를 몸 밖으로 돌려 반투과막을 통과시켜야 하므로 동정
  맥루나 큰 정맥카테터가 필요하다.

 2) 혈액투석의 원리
  환자의 혈액이 몸 밖으로 나와 혈액투석기의 반투과막을 지나가면서 이 막의 미세한 구멍을    통해 노폐물과 과다한 수분이 혈액으로부터 투석액으로 빠져나가고 혈액세포와 단백질과 
  같은 우리 몸에 필요한 성분들은 크기 때문에 구멍을 통과하지 못하고 그대로 혈액 내에 
  남게 되어 다시 몸 안으로 들어가게 된다. 

 3) 혈액투석의 장점과 단점 
  - 장점
   ① 일주일에 2~3회의 치료로 충분하다.
   ② 환자가 정기적으로(주 3회) 병원에 오게 되므로 의료진과 자주 접촉하게 된다.
   ③ 의료진이 직접 치료하므로 안전하다.
   ④ 복막투석처럼 집안에 기구를 둘 필요가 없다.
   ⑤ 신체에 카테터를 달고 다니지 않는다. 

  - 단점
   ① 고정된 스케줄에 맞춰 일주일에 2~3회 투석실에 와야 한다.
   ② 동정맥루나 인조혈관이 필요하다.
   ③ 기계에 의존해야 한다.
   ④ 매 투석시 바늘 2개를 찔러야 한다.
   ⑤ 투석과 투석 사이 수분과 노폐물이 축적된다.
   ⑥ 며칠 동안 쌓였던 수분과 노폐물을 몇 시간에 빼므로 피로하거나 허약감을 느낄 수 있다. 
   ⑦ 주 2~3회만 투석하므로 음식이나 수분의 제한이 심하다.

 4) 혈액투석 과정
  혈액투석을 하기로 결정했다면, 제일 먼저 “혈관 접근로”를 만들어야 한다.
  혈액투석을 하려면 짧은 시간에 많은 양의 피가 빠져나갔다가 다시 들어올 수 있어야 
  하는데, 보통 피검사를 할 때 찌르는 정맥은 압력이 낮아서 충분한 혈류를 확보할 수 없다.    동맥은 압력은 충분하지만, 너무 깊이 있어서 투석을 할 때마다 동맥을 찌르기도 어렵고,    지혈을 오래 해야 하는 등의 문제 때문에 적당하지 않다. 따라서 찌르기 쉬우면서도 혈류가    충분한 혈관을 확보해야 하며, 이를 혈관 접근로라 말하는데, 혈액투석 환자에게는 생명줄과    같다. 

- 동정맥루
  가장 좋은 혈관접근로는 동정맥루이다. 팔의 동맥과 정맥을 연결해 놓는 수술을 하면, 
  정맥이 동맥의 압력을 바로 받으면서 혈관벽도 두꺼워지고 혈류도 빨라진다. 
  동정맥루 수술을 하기 전에는 혈관 상태를 정확하게 평가할 필요가 있다. 혈관의 상태를    진찰하고, 필요에 따라서 도플러 초음파나 방사선 조영술을 이용하여 혈관 촬영을 하기도    한다. 특히 당뇨병이 있거나 동맥경화증이 심한 환자는 혈관 촬영을 해서 가장 좋은 혈관을    선택한 뒤 수술을 진행하는 것이 중요하다. 
  동정맥루는 보통 2~3달 뒤에 사용할 수 있다. 수술 후 1달이 지나도 정맥이 잘 자라지     않으면 동정맥루가 잘 형성되지 않은 것이다. 이럴 때는 혈관 검사를 해서 좁아져 있는     혈관을 넓혀서 다시 자라기를 기대해 보기도 하고, 재수술을 하기도 한다. 만약 동맥의 
  흐름이 좋지 않다면, 동정맥루 수술을 한 후 손으로 가는 동맥피가 모자라서 저린 증상이    생길 수도 있다. 

- 반영구도관
  인조혈관 수술도 할 수 없는 경우에는 반영구도관을 사용할 수 있다. 국소 마취를 하고,     목으로 지나가는 큰 정맥에 굵고 긴 도관을 집어넣는다. 관은 2개의 통로가 있어서 한쪽    으로는 피를 뽑고, 한쪽으로는 피를 넣어 준다. 시술 직후부터 바로 사용할 수 있다. 
  그러나 몸 밖으로 관이 항상 나와 있어서 불편하고 균이 잘 들어갈 수 있다. 따라서 출구    부위를 항상 청결히 유지해야 하고, 물이 닿으면 안 된다. 그리고 관이 막히기도 한다. 
  또, 관을 오래 끼워놓으면 환자의 중심 정맥이 막힐 수도 있다. 
  혈액투석 치료가 필요하게 되리라 예상하는 시점보다 몇 달 전에 혈관 접근로를 준비해야    하는 이유가, 동정맥루가 튼튼하게 자랄 수 있는 충분한 여유가 필요하기 때문이다. 

 5) 혈액투석의 합병증
  - 혈액누출, 투석액의 과다가열, 수분의 불충분한 제거, 투석액의 부적절한 염분농도, 
    응고와 같은 기술적인 문제
  - 칼륨 불균형으로 인한 심부정맥
  - 공기색전증
  - 헤파린 투여로 인한 출혈, 특히 경막하, 후복막, 심낭이나 안구 내 출혈
  - 하지불안 증후군

 6) 혈액투석 환자의 간호
  · 투석 시작 전
   - 체중 및 활력징후를 측정하고 혈관 통로의 개존성 여부를 확인
    : 동정맥루의 개존성 여부는 손으로 촉진하여 진동이 느껴져야 하고, 청진하였을 때 
     잡음이 들려야 한다.

  · 투석 중
   - 최소한 30분마다 혈압을 측정하여 합병증 발생 시 적절한 처치를 즉시 시행

  · 대상자 교육 
    - 동정맥루 관리에 대한 교육 : 동정맥루 개존성 여부 및 감염증상 확인
                                 깨끗하고 건조하게 유지(비눗물 세척가능시기 알기)
    - 혈전증의 예방 : 저혈압 예방
                     동정맥루에 혈액채취, 정맥주사, 혈압측정 금지
                     혈관이 조이는 장신구나 조이는 옷 착용 금지
                     동정맥루가 있는 팔 쪽으로 무거운 물건을 들지 말고 팔베개를 하지 
                     않도록 함
    - 혈관발달을 위한 운동 : 수술 직후 - 팔과 손의 부종이 있을 수 있으므로 심장보다 
                                        높게 팔을 상승시키고 쭉 뻗은 상태로 유지
                         

 수술 후 2일차 - 수술부위의 통증이 가라앉고 부종이 사라졌을때 운동 시작
                            

수술 후 1주일 - 팔에 부종이 사라졌을 때 팔의 위쪽을 고무줄로 감고 

공을 주무르는 운동(60~90초간)을   하루 3~4회 실시
 

투석이 예견되는 대상자는 정맥을 보존하게 하도록 한다.
  혈액투석 시작의 1~2개월 전에 영구적인 동정맥루를 만들도록 하는 것이 좋다.
  좋은 영양상태의 유지 : 수분축적과 전해질 이상이 없고 요독증 증상이 없어야 한다.
                          질 좋은 단백질과 적절한 열량 섭취,
                           염분과 수분섭취를 제한 → 투석 간 체중 증량이 과다하지 않도록
                          칼륨섭취의 제한 → 고칼륨혈증 예방
                          인이 많은 음식의 섭취 제한 → 신기능상실로 인한 인의 축적 때문
  투석 대상자가 복용할 필수 약제 : 수용성 비타민, 철분제제, 인결합제, 칼슘보충제, 
                                    활성비타민 D3, 항고혈압제제